CÂNCER  

SCHWANNOMAS

Definição

                Originam-se em células de Schwann identificadas pelo fisiologista alemão Theodor Schwann (1810–1882). É um tipo de célula glial e que compõe a estrutura de sustentação do tecido nervoso. Produz a mielina que envolve os axônios (prolongamento) dos neurônios (corpo) no Sistema Nervoso Periférico – SNP.

Moriel Sophia

Cromoterapeuta – Sinaten 0880

                 Cada célula de Schwann envolve um segmento de um axônio, enrolando-se em volta deste e de si própria, até cem vezes, cobrindo cerca de um milímetro do mesmo. No Sistema Nervoso Periférico – SNP os axônios geralmente são muito mais longos, podendo chegar a metros de comprimento, muitas centenas destas células são necessárias em cada um.

               A neoplasia de sua célula é o schwannoma ou neurofibroma, tumor não encapsulado e benigno, resultante da proliferação de células das fibras nervosas, geralmente múltiplo. Incidem na meia idade, mais comumente por volta dos 50 anos. Antigamente eram conhecidos como neurinoma (tumor benigno de um nervo) e neurilemoma. São dois os tipos:

Schwannomas de raízes: são sempre benignos e mais comuns que os de nervos, a saber:

raízes sensitivas espinais: têm grande preferência, provocando dor radicular (raiz), compressão medular (paraplegia, anestesia abaixo do nível do tumor) e bloqueio liquórico, com hiperproteinorraquia lombar, com tratamento cirúrgico. Nestes casos a extirpação é geralmente curativa.

raízes sensitivas dorsais: são freqüentes no canal espinal da mesma forma que os meningiomas.

raiz sensitiva do trigêmeo: muito raramente.

Schwannomas em nervos: raramente são malignos desde o início, podendo vir a ser em casos de neurofibromatose. Ocorrem em troncos maiores, na face flexora dos membros, próximos ao cotovelo, punho e joelho e no mediastino (região torácica) posterior.

nervo vestíbulo-coclear (crânio): ocorrem praticamente apenas no VIIIº par-nervo estato-acústico, no ângulo pontocerebelar (na junção entre a ponte, o bulbo e o hemisfério cerebelar) e deslocam o tronco e o cerebelo formando uma depressão. Causam: surdez progressiva, tonturas, vertigens, perda de equilíbrio, ataxia (irregularidade na coordenação muscular) e dor retroauricular. Pode haver: paresia (perda parcial) facial, disfonia (enfraquecimento da voz) e disfagia (dificuldade de deglutição) relacionadas à compressão de nervos próximos. Os sintomas duram meses ou anos. Hipertensão intracraniana e hidrocefalia, por compressão do IVº ventrículo, são tardias. A dificuldade e a mortalidade aumentam com o tamanho do tumor.

Doença de von Recklinghausen: trata-se de neurofibromatose, ou seja, pequenas lesões pigmentadas que se desenvolvem na infância, acompanhadas de neurofibromas, ocorrendo às vezes compressão da medula espinhal, caracterizando a malignidade dos tumores.

Tratamento 

               Quando não é possível remoção total, o prognóstico piora com a recidiva do tumor. Não há resposta à radioterapia, já que o tumor cresce muito lentamente. Outro risco cirúrgico é a lesão do nervo facial, que ocorre entre 50 a 67% dos casos.

Aspecto

 macroscopicamente: são arredondados, sólidos, bem delimitados e como os meningiomas, crescem lentamente, comprimindo, mas nunca invadindo o cérebro ou a medula. A maioria destes se origina do meato auditivo interno (osso temporal). A dilatação deste orifício é um sinal radiológico precoce do tumor. Os espinais são intradurais e extramedulares. Às vezes formam tumores em ampulheta, crescendo dentro e fora do canal espinal através de um forâmen intervertebral.

microscopicamente: são constituídos por células fusiformes (em fuso), com núcleos em forma de charuto e dispostas compactamente em feixes de várias direções. Em corte longitudinal por um feixe, os núcleos de células vizinhas podem dispor-se lado a lado, formando paliçadas que se repetem de espaço em espaço. Faixas anucleadas entre as paliçadas, conhecidas como corpos de Verocay, são constituídas apenas por prolongamentos celulares. 

ADEMONAS HIPOFISÁRIOS

 Definição 

Adenoma Hipofisário é uma afecção relativamente comum (de 7 a 17,8% dos tumores intracranianos). A maior parte deles se situa dentro da sela túrcica e são denominados:

microadenomas: não acarretam manifestações oftálmicas e quando possuem tamanho maior que 10 mm, podendo causar manifestações neuroftalmológicas em decorrência da compressão de estruturas adjacentes.

micro (menores do que 10 mm):

Grau 0 – não detectados nos exames de imagem.

Grau I – até 10 mm.

macroadenomas: quando possuem tamanho maior que 10 mm, podendo causar manifestações neuroftalmológicas em decorrência da compressão de estruturas adjacentes.

macroadenomas (maiores do que 10 mm): 

Grau II – aumento de volume:

com expansão da sela túrcica e sem erosão óssea.

com erosão óssea localizada.

Grau III – aumento de volume com erosões ósseas múltiplas.

Grau IV – aumento importante da sela túrcica com perda dos seus limites chamada de “sela túrcica fantasma“. 

               No entanto, a variante gigante é rara, limitada a poucos casos relatados na literatura. São também conhecidos como: Adenomas Hipofisários, Hiperpituitarismo, Tumor na cabeça, problema na glândula da cabeça. O termo Adenoma Pituitário Gigante se aplica primariamente ao tumor que apresenta 4 centímetros ou mais de diâmetro, e que, portanto, se estende muito além dos limites da sela túrcica, com várias manifestações neuroftálmicas associadas. Entre estas estão a perda visual por compressão da via óptica, as paralisias dos nervos oculomotor, troclear, abducente e o comprometimento da inervação simpática ocular, por invasão do seio cavernoso, além da lesão do nervo trigêmeo que pode levar a perda sensitiva na região periocular.

               Classificam-se como tumores benignos da glândula Hipófise que provocam sintomas neurológicos e hormonais, a saber:

os neurológicos: são decorrentes de compressão ou invasão de estruturas adjacentes, tais como: do nervo ótico e dos localizados ao lado da hipófise (seio cavernoso).

os hormonais: ou endócrinos, são provocados por deficiência ou excesso de produção dos hormônios hipofisários.

deficiência: ocorre na deficiência destes hormônios, provocando o Hipopituitarismo.

excesso: quando se apresenta uma produção hormonal hipofisária em excesso, provocam sintomas clínicos bastante característicos, que são:

Prolactinomas: secretam prolactina.

Acromegalia: secretam hormônio de crescimento – GH.

Não-secretores (não-funcionantes): provocam sintomas neurológicos e hormonais. Entre esses “tumores” não funcionantes da região hipofisária estão:

doenças vasculares: infiltrativas e de origem embrionária

tumores de outras origens: como os craniofaringeomas, os meningeomas, os gliomas e, muito raramente, tumores metastáticos.

Doença de Cushing: secretam hormônio adrenocorticotrófico – ACTH. 

               Essa classificação é importante para se definir o melhor tratamento e seus resultados em cada um dos pacientes. Mais recentemente, com os avanços de técnicas de imagem para avaliação de doenças do Sistema Nervoso Central – SNC e do crânio, que popularizaram os exames de tomografia computadorizada e ressonância magnética do crânio, tem sido freqüente a descoberta ocasional de “tumores da hipófise“. Esses tumores, descobertos ocasionalmente, são denominados “Incidentalomas Hipofisários“. 

Desenvolvimento 

               Os Adenomas Hipofisários não possuem causa bem definida, sendo provavelmente provocados por mutações isoladas de células hipofisárias normais. Uma parcela de 3 a 5 % dos casos apresenta distribuição familiar, estando associada a mutações transmitidas hereditariamente. Esses casos podem envolver a ocorrência do mesmo adenoma na mesma família (adenomas familiares) ou estarem associados às adenomatoses endócrinas múltiplas. Nessa situação, os pacientes podem exibir tumores funcionantes de: paratireóide, pâncreas e supra-renais.

Sintomas

                Os sintomas são os mesmos verificados na abordagem feita quanto à “classificação”, a saber:

Neurológicos: os mais comuns são:

dor de cabeça: costuma ser na região frontal e lateral, do tipo constante, sem fatores determinantes e usualmente alivia com analgésicos comuns.

diminuição da acuidade visual: ocorre na acuidade (qualidade) visual e principalmente na visão para as laterais (perda de campo visual lateral). Mais raramente, em Adenomas Hipofisários volumosos com crescimento para os lados da hipófise, podem surgir outros sintomas visuais que são: a visão dupla, o desvio de posição dos olhos (estrabismo), a queda da pálpebra (paciente não consegue levantar a pálpebra superior) e o desvio de um dos olhos para baixo e para o nariz. Este quadro caracteriza relativa gravidade e, freqüentemente, se associa com dor ao redor do olho envolvido e perda visual severa, chegando até a cegueira.

Hormonais: são decorrentes da diminuição ou do excesso de produção dos hormônios hipofisários.

Excesso hormonal: decorrentes do excesso de produção de prolactina, GH e ACTH, constituindo doenças específicas.

Hipopituitarismo: secreção insuficiente dos hormônios pituitários ou a má condição orgânica dela decorrente.

Diagnóstico 

               O diagnóstico pode ser estabelecido a partir dos sintomas neurológicos (dor de cabeça, alterações visuais) e hormonais, seja de deficiência ou excesso. Pode ser necessária a investigação também a partir de um achado incidental como o aumento de volume da hipófise (incidentaloma) em exame de imagem do crânio (tomografia ou ressonância magnética).

                Detectado o adenoma ou na presença de sinais e sintomas de deficiência ou excesso hormonal, devem ser realizadas também dosagens de todos os hormônios hipofisários. Em algumas situações são necessários testes funcionais para análise do perfil de secreção de alguns hormônios hipofisários. Essa investigação apresenta resultados cujo padrão é compatível com cada uma das características das doenças.

Tratamento 

prolactinomas: nos adenomas secretores de prolactina o tratamento é inicialmente clínico, com boa resposta (80% dos casos). Os medicamentos utilizados em doses progressivas até a obtenção da normalização da prolactina e redução do volume do Adenoma Hipofisário são: a bromocriptina, o lisuride e a cabergolina. Em situações nas quais não se alcançam esses objetivos, pode ser indicada a cirurgia transesfenoidal para ressecção do adenoma. Essa cirurgia é uma microcirurgia realizada através da região nasal, utilizando microscópio e abordando a região da hipófise por sua parte inferior.

acromegalia – adenomas secretores de GH e doença de Cushing – ACTH deve-se estabelecer um diagnóstico hormonal específico e, se comprovada cada uma das doenças, o paciente deve ser inicialmente submetido a cirurgia transesfenoidal para ressecção do adenoma.

tumores não-secretores: nestes pacientes, deve ser avaliado detalhadamente o hipopituitarismo associado e uma vez corrigidas as alterações hormonais de maior risco (deficiência de cortisol e de hormônios da tireóide), o paciente deve ser submetido a cirurgia transesfenoidal para ressecção do adenoma. 

               Mais raramente, em tumores muito volumosos, pode estar indicada a cirurgia por via transcraniana, ou seja, realizando uma abordagem da hipófise por sua porção lateral ou superior, o que envolve cortes cirúrgicos na calota craniana.

Prevenção 

                Não se conhecem métodos de prevenção. O diagnóstico precoce e um adequado manejo endocrinológico e, quando necessário, neurocirúrgico, são fundamentais para a adequada resolução das diversas situações clínicas associadas aos Adenomas Hipofisários.

Tipos de Adenomas Hipofisários 

Adenoma Hipofisário Produtor de TSH: é bastante raro (1% dos tumores hipofisários) e foi descrito pela primeira vez em 1970 (Hamilton, Adams e Maloof). Tendem a ser macroadenomas e invasivos, podendo ser: plurihormonais, geralmente com o GH (hormônio do crescimento), prolactina (hormônio protéico produzido pela pituitária e que estimula a produção de leite pelas glândulas mamárias) ou com os hormônios gonadotróficos (hormônios sexuais). Os pacientes, em sua maioria, apresentam hipertireoidismo (quantidades excessivas de hormônio da tireóide), ou seja: taquicardia, intolerância ao calor, perda de peso, diarréia, tremor, poliúria (eliminação de grande volume de urina) e labilidade (instabilidade) emocional. Em alguns casos pode-se encontrar hipotireoidismo (insuficiência da atividade fisiológica da glândula tireóide) e mesmo eutireoidismo (bom funcionamento da tireóide). Os achados de laboratório incluem as dosagens de T3, T4, TSH e principalmente a subunidade alfa, todos aumentados, mas o teste do TRH é sem resposta. O TRH é um tripeptídio produzido no hipotálamo que atua sobre a hipófise. O teste pode ocasionar efeitos colaterais rápidos como: calor, gosto amargo, náuseas, tontura e aumento da pressão arterial. Não é útil no diagnóstico diferencial das hiperprolactinemias. O nível da tireotrofina nem sempre corresponde ao tamanho do tumor e sua capacidade invasiva. O diagnóstico diferencial é com hiperplasia hipofisária, que leva à secreção inapropriada da tireotrofina. O que chama atenção é o aumento do TSH e da subunidade alfa, ao teste do TRH. Acredita-se que esta hiperplasia esteja relacionada com alterações nos receptores hipofisários, anulando o efeito do mecanismo de “bio-feedback“ exercido pelos hormônios tireoidianos. Alguns casos de Adenoma Hipofisário Produtor de TSH apresentam relação com neoplasias múltiplas endócrinas do tipo 1 (NEM-1) e tal fato estaria relacionado com alteração de um gene mutante no cromossomo 11q13.

Adenoma Hipofisário Produtor de Hormônio de Crescimento (GH) e prolactina (PRL): sem sinais de malignidade, com tratamento clínico com inibidores da liberação de hormônio do crescimento (octreotida) e da prolactina (bromocriptina).

Adenoma Hipofisário Gigante: é uma variante pouco comum, tendo sido descrito pela primeira vez em 1940 por Jefferson, o qual relatou uma série de tumores extensos. Esta denominação se refere aos tumores com quatro centímetros ou mais de diâmetro e que, portanto, se estende muito além dos limites da sela túrcica, com várias manifestações neuroftálmicas associadas. Os achados histológicos, não se diferenciam daqueles encontrados nos adenomas usuais, sendo, portanto, histologicamente tumores benignos, podendo ser secretantes ou não funcionantes. Um estudo de portadores deste Adenoma, um terço eram portadores de prolactinomas e metade de tumores não funcionantes causando graus variados de falência hipofisária. Ainda se discute se esta variante de tumor ocorre devido ao diagnóstico realizado tardiamente, ou se ele possui um padrão de crescimento histológico diferenciado, ocorrendo de uma maneira mais invasiva e agressiva. Entre estas estão a perda visual por compressão da via óptica, as paralisias dos nervos: oculomotor, troclear, abducente. Apresenta também o comprometimento da inervação simpática ocular, por invasão do seio cavernoso, além da lesão do nervo trigêmeo que pode levar a perda sensitiva na região periocular. No exame de imagem apresenta massas que justificam os sintomas oftalmológicos por ela apresentados: supraselar, subtemporal e subfrontal além de componente intracavernoso e orbitário. Os gigantes e invasivos têm tratamentos controversos, uma vez que a ressecção radical do tumor está associada à alta taxa de mortalidade devido a enorme extensão do tumor e com o acometimento de estruturas importantes circunvizinhas. O prognóstico geralmente é ruim, mas existem resultados favoráveis especialmente nos tumores responsivos ao tratamento clínico, especialmente nos tumores secretantes de hormônios, como no caso em estudo.

Adenomas Hipofisários Funcionante: geralmente são descobertos mais precocemente devido às manifestações endócrinas envolvidas. Mostram-se com níveis alterados de GH e PRL responsáveis pelos distúrbios endócrinos como: amenorréia (ausência de fluxo menstrual), galactorréia (fluxo excessivo de leite) e acromegalia (doença por disfunção da pituitária, com crescimento das extremidades: mãos, pés, rosto) mais tardia. Apesar dos distúrbios endócrinos manifestados, o diagnóstico foi feito apenas quando o tumor já se apresentava de forma bastante avançada, o que talvez fale a favor de um padrão histológico de crescimento mais agressivo e invasivo do tumor.

Adenomas Hipofisários Não-funcionantes: podem permanecer assintomáticos por anos e apresentar apenas sintomas vagos e inespecíficos como: cefaléia, distúrbios decorrentes do comprometimento de estruturas adjacentes, numa fase mais adiantada da afecção. A expansão tumoral pode ocorrer para diversas direções, resultando em manifestações neuroftálmicas de acordo com o local comprometido. O crescimento do tumor geralmente se faz em direção ascendente através do diafragma selar, causando perda visual progressiva, com comprometimento do: quiasma, trato óptico e terceiro ventrículo. Raramente se expande pelo assoalho selar, invadindo o seio esfenoidal, de onde pode atingir a fossa nasal levando a epistaxe (hemorragia nasal) e obstrução nasal. A expansão para fossa craniana anterior pode acometer o lobo frontal manifestando-se com distúrbios neuropsiquiátricos como alterações de personalidade. Quando ocorre crescimento lateral do tumor, este pode invadir a fossa craniana média ou o seio cavernoso com conseqüente comprometimento dos nervos: oculomotor, troclear (rotação do olho), abducente (movimentação da glote), trigêmeo e inervação simpática ocular. O envolvimento orbitário é extremamente raro nestes tumores.

Adenomas Hipofisários Invasivos: apesar do caráter histológico benigno nem sempre assumem um curso clínico favorável, fazendo-se cada vez mais importante a tentativa do diagnóstico precoce, para evitar graves seqüelas decorrentes da lesão hipofisária.

Proptose: causada por Adenoma Pituitário Gigante, trata-se de uma das manifestações mais incomuns dos Adenomas Hipofisários. Dois são os mecanismos responsáveis por tal manifestação:

oftalmoplegia: primeiro mecanismo, que produz certo grau de proptose devido ao relaxamento do tônus muscular. É difícil definir com exatidão a quantidade de proptose causada por tal mecanismo. Alguns autores referem que a oftalmoplegia poderia levar a 1 a 2 mm de proptose, enquanto que já foi relatado um paciente que apresentava 3 mm de proptose decorrente de oftalmoplegia completa e que mostrou regressão completa após a recuperação do tônus motor.

invasão orbitária: segundo mecanismo, responsável pela proptose e acometendo o ápice da órbita e a fissura orbitária superior. A invasão orbitária acomete o ápice da órbita na região do canal óptico e da fissura orbitária superior, região na qual, invasões orbitárias têm, proporcionalmente, maior repercussão no deslocamento anterior do globo ocular.

LEMBRETE

Este artigo é da inteira responsabilidade de: Moriel Sophia – Cromoterapeuta – Sinaten 0880. Esta terapia auxilia o tratamento, mas não dispensa o “médico” e a presente sugestão somente deverá ser utilizada por aquele previamente diagnosticado por um profissional da saúde. Estas informações possuem apenas caráter educativo e é permitida a reprodução total ou parcial, desde que citada a fonte.