DIPLOPIA

PROBLEMAS DE VISÃO

               Este é um dos problemas que enfrentamos quando nascemos, pois é muito difícil de ser identificado logo no nascimento. Ver é uma coisa única e precisa ser descrita. Quem ainda não sabe ao certo o que é ver, como pode relatar o problema.

               Não se trata unicamente de um fator primário, mas que pode advir dos muitos secundários, característicos das doenças. Nós as temos em muitas variações, impondo a quem as diagnostica um VER agudo para observar as variações presentes em cada uma delas.

               A doença não exige muito entendimento, uma vez que está definida como sendo a VISÃO DUPLA de um objeto único. Mas, quando analisar o conteúdo das informações abaixo, verificará tratar-se de uma grande façanha uma conclusão de qual fator está por trás desta disfunção. Muitos músculos e nervos estão presentes, bem como, aspectos neurológicos.

Moriel Sophia

Cromoterapeuta – Sinaten 0880

DIPLOPIA

               Diploscopia, mais conhecida como visão dupla é a percepção de duas imagens a partir de um único objeto junto ao córtex visual, que podem estar na: horizontal, vertical ou diagonal. Entre os transtornos associados com esta condição estão: erros de refração, estrabismo (desvio de um dos olhos), doenças dos nervos oculomotores, troclear e abducente, bem como, doenças do tronco encefálico e lobo occipital.

               Origina-se da ruptura do paralelismo dos eixos retinianos e é provocada pelo deslocamento do globo ocular em consequência de: fratura do osso da órbita, compressão de tumor ou hematoma. Por ser bastante incômoda, pode ser aliviada tapando-se o olho mais defeituoso. Se não houver tratamento adequado, o paciente acabará por esquecer as imagens formadas por um dos olhos, perdendo assim o sentido de relevo. É o que acontece com a criança estrábica quando não se tenta remediar o defeito através de tratamento adequado. Também é resultado da paralisia temporária ou permanente dos músculos oculares, que acontece quando a percepção cerebral se faz separadamente em cada um dos olhos.

               São muitas as classificações que recebe, inclusive de forma repetida, tanto em função do modo como altera a visão como em questão do batismo recebido, a saber:

diplopia binocular (binocular diplopia): situação em que uma imagem se vê com o olho direito e a outra com o esquerdo e que surge quando as imagens retinianas de um objeto não se formam nos pontos correspondentes de ambos os olhos, por estar um deles desviado da linha verdadeira de visão.

diplopia cruzada (crossed diplopia): são sinônimas a heterônima, em paradoxo e incongruente em que a imagem deslocada se vê no lado oposto ao olho estrábico.

diplopia direta (direct diplopia): heterônima, em paradoxo e simples em que a imagem deslocada se vê sempre no olho estrábico.

diplopia em profundidade (in-depth diplopia): na qual as imagens duplas que aparecem, uma está atrás e mais baixa que a outra.

diplopia fisiológica (physiological diplopia): tem como sinônimo a introspectiva e se caracteriza como um fenômeno normal na visão binocular de objetos cujas imagens se formam em pontos retinianos dispares (não correspondentes). Para comprová-la, basta fixar a visão em um ponto distante e colocar uma caneta ou lápis a uns 25 cm diante do nariz, de forma a pode se ver duas canetas ou lápis, mesmo que embaçados. É de caráter leve de todos os pontos no horópteros (quadrantes visuais) em virtude dos quais, os objetos mais afastados de quem olha são vistos em diplopia cruzada e os mais próximos se encontram em diplopia homônima. Tal situação recebe a denominação de disparidade retiniana (semelhante à percepção auditiva) e que é assim entendida:

os olhos: situam-se cerca de 6 cm de distância um do outro, recebendo cada um uma imagem um pouco diferente uma da outra, ou seja, as imagens não são perfeitamente coincidentes. As duas se fundem no cérebro, dando-nos uma visão estereoscópica (observação simultânea) do objeto.

percepção auditiva: verifica-se algo semelhante, pois são as imagens sonoras fornecidas por um ouvido que, ao se fundirem no cérebro, nos revelam a origem do som.

visão estereoscópica: fenômeno natural que ocorre quando uma pessoa observa uma cena qualquer. A estereoscopia é a simulação de duas imagens da cena que são projetadas nos olhos em pontos de observação ligeiramente diferentes, onde o cérebro funde as duas imagens e gerando uma sensação de visão em 3D, das informações que obtém quanto à: profundidade, distância, posição e tamanho dos objetos. Por meio da estereoscopia é possível a confecção de cartas topográficas, num processo chamado restituição, no qual, a partir de duas fotografias aéreas um operador é capaz ver a imagem de um terreno em três dimensões, com condições de desenhar o que vê num aparelho restituidor.

diplopia heterônima (heteronymous diplopia): é sinônimo da cruzada, binocular em que a imagem recebida pelo olho direito está no lado esquerdo e a recebida pelo olho esquerdo está na direita. Nesta diplopia as imagens se formam na retina temporal.

diplopia histérica: diplopia que se apresenta na ausência de alguma alteração da motilidade ocular.

diplopia homônima ou homônoma (homonymous diplopia): diplopia binocular em que a imagem recebida pelo olho direito se localiza do lado direito e a recebida pelo olho esquerdo está do lado esquerdo. A imagem se forma na retina nasal.

diplopia horizontal (horizontal diplopia): diplopia na que as duas imagens estão no mesmo plano horizontal.

diplopia incongruente: tem a ver com a diplopia cruzada.

diplopia introspectiva (introspective diplopia): tem a ver com a diplopia fisiológica.

diplopia monocular (monocular diplopia): diplopia que só afeta um único olho. É um tipo de diplopia vista com um olho só, devido a uma refração irregular ou à policoria (existência de mais de uma pupila num olho). Pode ser produzida artificialmente colocando-se um bi-prisma na frente do olho. A pupila dupla é às vezes observada no começo de uma catarata e em algumas neuroses, principalmente no histerismo.

diplopia paradoxal (paradoxical diplopia): tem a ver com a diplopia cruzada.

diplopia patológica (pathological diplopia): qualquer diplopia ocasionada a alguma doença ocular (proptose), as anomalias na visão binocular, alteração nos índices de refração dos meios transparentes, como a catarata ou subluxação do cristalino.

diplopia simples (simple diplopia or uncrosed diplopy): tem a ver com a diplopia direta e diplopia homônima.

diplopia unicular ou uniocular: tem a ver com a diplopia monocular.

diplopia vertical (vertical diplopia): diplopia na qual uma imagem é vista sobre a outra e as duas imagens estão no mesmo plano vertical.

diplopia homônima: quando a imagem do olho esquerdo é vista à esquerda e a do direito à direita.

diplopia  cruzada:  quando se dá o inverso da homônima. 

               Juntamente com a oftalmoplegia (paralisia de um ou mais músculos do olho) apresentam com frequência indícios que ajudam a determinar a possível etiologia (causas e origem), a saber:

alteração de nervo craniano: quando o paciente tem um rápido início de sintomas. Ocorre especialmente se o paciente for idoso e com doença vascular isquêmica (suspensão na irrigação sanguínea). Nesse caso, a motilidade (movimento) ocular costuma melhorar espontaneamente.

compressão por neoplasma: quando a diplopia tem piora vagarosa e é acompanhada de oftalmoplegia (paralisia de um ou mais músculos) é típica de compressão que envolve o nervo. Se ambas variarem de intensidade e piorarem no final do dia com a fadiga do paciente, pode-se ter como causa:

miastenia gravis – MG: distúrbio neuromuscular decorrente da possível presença de anticorpos contra a ação de receptores de acetilcolina que exercem funções neuromusculares e sua manifestação clínica é a fadiga e exaustão do sistema muscular de intensidade variável, mas sem atrofia muscular ou alteração sensorial.

intermitente: quando a diplopia é em pacientes idosos (acima de 60 anos) e pode ser secundária à arterite de células gigantes. Se o paciente tem cefaléia severa no início, a origem pode ser a de um aneurisma (dilatação anormal, localizada, de um vaso sanguíneo) com compressão do nervo. Enfartos vasculares isquêmicos costumam ser dolorosos. 

               É um dos sintomas mais incômodos que os pacientes apontam na clínica diária, sendo que algumas de suas causas são benignas (erro refrativo não corrigido) e outras podem ser graves e ameaçar a vida do paciente. identificá-la é extremamente importante, considerando-se que são doze (12) os músculos extraoculares (seis em cada olho) que contribuem para o movimento dos olhos. Suas causas podem ser:

neurológica: deve ser bem entendida a relação entre os pares de nervos cranianos, conhecendo-se a anatomia ocular para determinar qual o nervo craniano envolvido:

III par (nervo trigêmeo): nesse caso, o paciente vai apresentar ptose (queda anormal de um órgão) e posição de olhar para baixo e para fora. Curiosamente, o paciente não a relata de início por causa da ptose, que oblitera a visão. Porém, quando o paciente levanta a pálpebra mecanicamente, terá pela frente o tipo vertical, com componente horizontal forte, com dificuldades no olho de: elevar, baixar e aduzir. A pupila pode estar normal em tamanho e atividade ou pode ter resposta lenta ao estímulo de luz. O envolvimento da pupila pode indicar aneurisma subaracnóideo (emergência médica).

IV par (nervo troclear): esse paciente também vai apresentar o tipo vertical “pior para perto”. No Cover Test alternante, com o método de PARKS de três etapas, pode-se ver o olho do paciente supradesviado. O desvio para cima aumenta quando o paciente tenta olhar para o lado oposto e a cabeça inclina para o mesmo lado. No caso de processos antigos, o paciente tipicamente adota um desvio da cabeça compensatório para o lado oposto, na intenção de amenizá-la.

VI par (nervo abducente): se o paciente se queixa do tipo horizontal, que é “pior para longe” do que para perto e quando olha para a direita ou esquerda, há que se investigar a possibilidade de paralisia do 6º par. O paciente vai demonstrar deficiência na abdução, que piora para o lado parético (lado com perda de motricidade) do campo de mirada.

múltiplos nervos cranianos: o paciente que manifesta diplopia por paralisia de múltiplos nervos simultaneamente parece ter lesão de seio cavernoso ou de órbita. Também pode ocorrer em doenças sistêmicas disseminadas, como miastenia gravis – MG e arterite de células gigantes.

músculos extraoculares: um estudo publicado no Review of Symptoms, fornece subsídios que ajudam a determinar sua causa e que pode ser resumido em seis pontos, de forma a determinar o nervo craniano lesado, bem como, conhecer qual o músculo extraocular envolvido:

origem: aberrações visuais podem confundi-la diante de uma imagem fantasma de um erro refrativo não corrigido. Tal etiologia é rapidamente eliminada com refratometria ou com o teste da fenda estenopéica (pinhole ou pin-hole) traduzida como “buraco de agulha”. A imagem produzida apresenta uma profundidade de campo quase infinita, com um foco suave em todos os planos e com tudo em foco.  Quem apresenta esta forma verdadeira têm muitos problemas com o sintoma, que é a principal queixa.

monocular ou binocular: ao fechar os olhos alternadamente, esta desaparece com a oclusão. Se esse fato ocorrer o tipo será binocular e monocular se persistir com a oclusão. A monocular indica problemas no olho, em particular na córnea e no cristalino, não é neurogênica e não envolve os nervos cranianos (III, IV ou VI). Em raras ocasiões ocorre a dupla forma, ou seja, simultaneamente a monocular e binocular, por serem resultantes de etiologias diferentes.

horizontal ou vertical: o problema se restringe em um ou dois grupos de músculos: quatro músculos retos (dois laterais e dois mediais) que controlam os movimentos horizontais e os oito músculos restantes (dois retos superiores, dois retos inferiores, dois oblíquos superiores e dois oblíquos inferiores) que controlam os movimentos verticais.

olhar fixo: quando se olha em alguma direção a diplopia aumenta. Este aumento numa direção em particular também indica estrabismo, que pode ser muscular ou neurogênico na sua natureza. Quando este fato não ocorre geralmente aponta para um problema de balanço muscular, tal como excesso ou insuficiência de convergência, a saber:

horizontal: aumenta no olhar à esquerda indicando problema com o reto medial direito ou reto lateral esquerdo.

vertical: aumentar ao olhar à esquerda, podendo estar envolvidos, o: oblíquo inferior direito, oblíquo superior direito, reto inferior esquerdo ou reto superior esquerdo.

longe ou perto: quando é maior de perto, direcione sua causa para o reto medial e os músculos oblíquos. Isso exclui os que têm sua ação primária em abdução, ou seja: reto lateral, superior e inferior. Na forma horizontal maior à distância e no olhar à direita pode implicar o reto lateral direito como envolvido no processo. 

               Existe uma técnica de exame físico para saber qual é o músculo parético e que determinará se a paresia (perda parcial da motricidade) é muscular ou neurogênica (relativa à formação do sistema nervoso central – SNC). Esta técnica está composta pelos seguintes pontos:

ducções e versões: ducções são os movimentos de um só olho, com rotação no sentido nasal, tanto em torno do eixo vertical como transversal, sendo que o teste das versões ajuda a identificar um músculo em ação. Deve-se fixar o olho não-parético em uma mira, para depois, cobri-lo de forma a que seja possível fixar com o olho parético o ponto anteriormente indicado. Se o mesmo foi refixado, com movimento do olho parético, a paresia pode ser neurogênica. Em caso negativo, a restrição deve ser uma muscular.

movimentos sacádicos: ocorrem quando olhamos uma cena, lemos ou procuramos por algum objeto, porém um olho normal tem movimentos lentos e refixação sacádica rápida, para reposicionamento do alvo. A refixação compensatória será lenta e suave se a paresia for neurogênica e anormalmente rápida e sem limite se for muscular.

cover test: alternante no campo parético de mirada onde os olhos normais refixam simetricamente durante o Cover Test alternante. Numa paresia neurogênica, o Cover Test alternante causará fixação também alternante entre o olho normal e o parético. Então, o olho normal não-parético terá refixação exageradamente rápida e ampla, o parético terá fixação mais lenta. A assimetria na refixação indica etiologia neurogênica. O ângulo de desvio primário (pela cobertura do olho parético) sempre é menor que o ângulo de desvio secundário (cobertura do olho sadio e fixação do olho parético).

teste da ducção forçada: peça ao paciente com oftalmoplegia (paralisia de um ou mais músculos do olho) para olhar em direção ao campo parético de mirada. Usando anestésico em um “cotonete”, deve-se tentar puxar o olho para esse lado, a saber:

paralisia neurogênica: caso possível (teste negativo).

restrição muscular: se não for possível (teste positivo).

teste de tensilon e teste de gelo: a oftalmoplegia e a diplopia, mimetizando qualquer neuropatia craniana, podem ser causadas por miastenia gravis – MG ou doença neuromuscular. Tensilon (Edrophonium chloride) inibe a enzima acetilcolinesterase na junção neuromuscular, liberando endogenamente a acetilcolina que aumenta o contato com os neurotransmissores, conseqüentemente aumentando sua ação. Se a injeção dessa droga trouxer melhora na motilidade ocular, então, a MG é a causa provável da paresia. Um método alternativo é aplicar gelo em cima do olho durante dois minutos. Isso também vai inibir a acetilcolinesterase, porém, esse teste tem melhores resultados nas ptoses do que nas oftalmoplegias. 

SUGESTÃO CROMOTERÁPICA

SUGESTÃO CROMOTERÁPICA
COR	LOCAL / TRATAMENTO
VERMELHA	Frontal – 5 segundos (estimulador mental)
LARANJA / AMARELA	Olhos (estimulador nervoso/muscular).
PRETA / MARROM / VERMELHA / LARANJA / AMARELA + 8C	Olhos (quimioterápico e vitamínico indicado nas condições de compressão por neoplasma).
7 VERDES	Cabeça (problemas neurológicos).
VIOLETA	Corpo (fortalece o Sistema Imunológico).

 

LEMBRETES

Este artigo é da inteira responsabilidade de: Moriel Sophia – Cromoterapeuta – Sinaten 0880. Esta terapia auxilia o tratamento, mas não dispensa o “médico” e a presente sugestão somente deverá ser utilizada por aquele previamente diagnosticado por um profissional da saúde. Estas informações possuem apenas caráter educativo e é permitida a reprodução total ou parcial, desde que citada a fonte.