ÚLCERA VARICOSA

HISTÓRIA NATURAL DA ÚLCERAS

               As várias causas da ulceração crônica de perna tem sido um problema de saúde através da História, sendo a terapia de bandagem mencionada já no velho testamento da (Isaías 1:6). É um problema conhecido, estudado e tratado desde a antiguidade, existindo referências a tratamentos que remontam a mais de 2000 anos. No santuário do Doutor Amynos, perto da acrópole de Atenas foi descoberta em uma escavação, uma escultura, provavelmente realizada por um grego em agradecimento, que representava uma perna com grossas e nítidas varizes esculpidas.

Moriel Sophia

Cromoterapeuta – Sinaten 0880

              Esta preocupação da medicina com as varizes desde os primórdios da história da civilização ocorreu porque as varizes são visíveis. Então, para os observadores praticantes da medicina antiga, que não tinham sofisticados aparelhos para examinar o corpo humano por dentro, a relação de causa e efeito dos sintomas logo se fez, em vista da presença das veias que são facilmente observáveis junto aos membros. Essa mesma característica de ser uma doença visível causa a preocupação das mulheres do século XXI, diante de suas antiestéticas marcas. Tal preocupação feminina adveio da mudança de costumes das últimas décadas, principalmente o uso da mini-saia nos anos 60, levou a um grande desenvolvimento do cuidado com os membros inferiores, particularmente no Brasil. O nosso país é pioneiro e inovador em todo o mundo nas técnicas de tratamento de varizes de membro inferior.

               Em 1916, John Homans publicou o primeiro trabalho para tratamento de úlceras em membros inferiores, classificando-as em:

varicosas: curáveis com cirurgia de varizes

pós-flebítica: praticamente não curável com métodos cirúrgicos. Quando as válvulas estão insuficientes ou a parede da veia sofreu processo inflamatório pós-trombose, o sangue é impelido em todas as direções. Em estado de relaxamento muscular, permitem o refluxo venoso estabelecendo e perpetuando um estado de hipertensão, apresentando uma pressão venosa ambulatorial alta. O primeiro sinal da insuficiência venosa crônica é o edema. Este quadro de hipertensão, com início na macro-circulação venosa afeta, com o passar do tempo, diretamente a micro-circulação, causando alterações capilares. 

ANATOMIA DO SISTEMA CIRCULATÓRIO

               Em anatomia e fisiologia, o Sistema Circulatório – Grande Circuito compreende muitos quilômetros de canais que transportam o sangue para todas as partes do corpo. É formado por um sistema fechado de vasos sanguíneos, cujo centro funcional é o coração. É responsável pelo fornecimento de oxigênio, substâncias nutritivas e hormônios aos tecidos, além do que, também exerce a função de transportar os produtos finais do metabolismo (excreções: CO₂ e uréia) até os órgãos responsáveis por sua eliminação. Sua característica mais impressionante é a maneira pela qual mantém o sangue em circulação, fluindo do coração para as artérias e das veias de volta ao coração, apesar da força da gravidade e de milhões de rotas alternativas. Calcula-se que uma porção determinada de sangue complete seu trajeto em um período aproximado de um minuto.

               O coração funciona como uma bomba contrátil-propulsora, que dá força ao seu fluxo, enviando o sangue recém oxigenado através da aorta (a maior artéria do corpo), à parte superior da cabeça, bem como, para as demais artérias de qualquer calibre. As artérias (mais grossas que as veias) continuam a se bifurcar em outras de menor tamanho, chegando a se dividirem em milhões de capilares (extremamente finos), com a importante função de levar o sangue até os locais mais difíceis do corpo humano e inacessíveis pelas veias ou artérias. É por intermédio deste modo que o sangue entra em contato estreito com os líquidos e os tecidos do organismo. Nos vasos capilares, o sangue desempenha três funções:

oxigênio: libera-o aos tecidos.

células orgânicas: proporciona os nutrientes a elas.

resíduos: capta aqueles produzidos nos tecidos.

               Tais capilares acabam se unindo para formar as vênulas, as quais se unem para formar as veias, que são vasos da parede delgada com válvulas interiores que impedem o sangue de voltar atrás.

               As veias são vasos sangüíneos, de baixa resistência (maior diâmetro que as artérias e menor camada muscular), com a tarefa de trazer de volta o sangue da periferia para o coração, geralmente rodeadas de músculos esqueléticos poderosos, cuja contração as comprime, empurrando o sangue num único sentido. Seguem o mesmo trajeto que as artérias, mas são geralmente duplas, isto é, para uma artéria há duas veias. As pequenas válvulas venosas estão presentes nas veias dos membros inferiores do corpo humano, justamente para impedirem que o sangue volte para o lugar de onde veio, dentro da dilatação das aurículas e veias cavas, durante a diástole (parte da respiração), que causa um efeito de sucção e conduz o sangue para o coração.

               Uma melhor descrição mostra como o sangue que chegou à periferia por meio da aorta e das suas subdivisões volta ao coração transportado por duas grandes veias:

Veia Cava Superior: representa um grosso e único vaso, que desemboca na aurícula direita. Recolhe o sangue de toda parte do corpo que está acima do diafragma, isto é, do:

tórax: representadas pelo Sistema Ázigos, do grego ímpar, onde cada uma das três veias (ázigo maior, menor inferior e menor superior) drenam o sangue das paredes torácica e abdominal e deságuam na veia cava superior.

membros superiores: depois de terem formado na mão, no antebraço e no braço um Sistema Venoso (Superficial e Profundo), terminam nas veias subclávias.

cabeça e pescoço: são representadas pelas jugulares.

Veia Cava Inferior: sua origem compreende a reunião das veias ilíacas. Recolhe o sangue de toda a parte do corpo que está abaixo do diafragma, isto é, do abdome e dos membros inferiores, ou seja, todo sangue proveniente do: pé, perna e coxa. Também se distingue um Sistema Venoso (Superficial e Profundo), compreendido pelas duas safenas (grande e a pequena). Além do sangue proveniente dos membros inferiores, a veia cava inferior recebe afluentes das: paredes abdominais, rins (veias renais), órgãos genitais (veias espermáticas e útero-ováricas), do intestino (depois de ter passado pelo fígado ao qual é conduzido pela veia porta). Todo esse complexo venoso atravessa o diafragma, penetra no tórax, paralelamente à aorta, dirige-se e se lança na aurícula direita, pouco abaixo do ponto em que se abre a veia cava superior. 

DEFINIÇÃO – ÚLCERA VARICOSA

               Antes de se definir o que é uma Úlcera Varicosa há necessidade de se entender o que é uma:

variz (do latim: varix – serpente): vaso sangüíneo ou linfático (especialmente veia), dilatado e tortuoso, formando nós, cuja parede perdeu a elasticidade.

úlcera (em latim: ulcuserisé): qualquer ferida ou lesão aberta, aguda ou crônica, com perda de substância, em tecido cutâneo ou mucoso, causando desintegração e necrose.

Úlcera Varicosa

                São varizes (flectasia), ou seja, veias doentes da superfície dos membros inferiores (pés, pernas e coxas), qualquer que seja sua localização, sem úlcera ou inflamação, que se tornam progressivamente: dilatadas, alongadas e tortuosas. É o estágio final da insuficiência venosa crônica e acomete indivíduos mais em idade produtiva. Em inúmeros casos, afasta-os do trabalho, agravando situações sócio-econômicas já precárias. Além do mais, os custos com o tratamento, nem sempre podem ser enfrentados.

                Alguns outros fatores podem desencadear o aparecimento ou a piora deste quadro:

anticoncepcionais / reposição hormonal: hormônios atrapalhando as veias da perna.

gravidez: um dos principais fatores que contribuem para o surgimento das varizes. Neste período aumenta:

o sangue circulante: aumenta o trabalho das veias que se dilatam.

a progesterona: hormônio próprio para dilatação das veias.

o útero: aumenta de tamanho e comprimi as veias do abdômen e pelves, dificultando a subida do sangue das pernas para o coração.

hereditariedade: tendência para o surgimento de varizes, que atinge homens e mulheres igualmente, mas uma proporção muito maior de mulheres do que homens, por causa do efeito do hormônio feminino em agravar o problema.

obesidade: o sobrepeso aumenta a pressão sobre as veias e dificulta o retorno venoso.

postural: muito tempo na posição em pé (parada) ou sentada. Nestas posições existe dificuldade para a circulação de retorno e que causam as varizes. Outras duas formas se apresentam favoráveis:

deitados: o coração fica no mesmo nível da perna, o que facilita o retorno do sangue.

pés elevados: o coração fica para baixo e os pés para cima e o retorno sanguíneo então é muito favorecido. 

               Tem-se a considerar que elas sempre pioram. Quando não tratadas adequadamente o maior problema das úlceras é a recidiva (reaparecimento da úlcera). É relatado que 30% das úlceras cicatrizadas recorrem (tornam a aparecer) no primeiro ano e esta taxa sobe para 78% após dois anos.

               Úlcera crônica de perna é definida como qualquer ferimento abaixo do joelho, incluindo o pé, que não cicatriza em um período menor que seis semanas. É uma das complicações tardias, consideradas graves pela insuficiência venosa crônica. Os pacientes com alterações tróficas (processo de alimentação das veias), portadores de úlcera (cicatrizada ou ativa). Acomete 1,5% da população adulta, sendo também conhecida por:

Úlcera de Estase: devido a sua grande prevalência e quando mal conduzidas podem permanecer anos sem cicatrizar e por isso seu custo social é muito alto. Quando o tratamento é bem conduzido a úlcera cicatriza. Entretanto, sem medidas de suporte, em muitos casos ocorre a recidiva precoce. Sua etiologia (causas) é a insuficiência venosa crônica provocada principalmente por incompetência do sistema venoso superficial associado ou não à incompetência do sistema venoso profundo, com insuficiência valvular e/ou obstrução venosa. Avaliações comprovaram os seguintes resultados:

sistema venoso superficial: incompetência no sistema associado ou não, com perfurantes (44% a 47%). Esta úlcera é potencialmente curável com o tratamento cirúrgico.

sistema venoso profundo: insuficiência venosa (53% a 56 %).

Úlcera Flebostática: a mais freqüente das úlceras em membros inferiores, representando em torno de 70% de todas elas. Na flebostasia se dá a retirada temporária de certa quantidade de sangue da circulação geral por compressão nas extremidades das veias.

CLASSIFICAÇÃO DAS VARIZES

               Dependendo da fase em que se encontram, podem ser de: pequeno, médio ou grande calibre. Algumas pessoas apresentam minúsculas ramificações, de coloração avermelhada. Estes casos costumam ser assintomáticos e provocam apenas desconforto estético em seus portadores. Esses pequenos vasos são de localização intradérmica (no interior da pele).

               São dois os tipos:

Primárias: assim chamadas pela influencia da tendência hereditária. São as mais freqüentes e as responsáveis pelas antiestéticas linhas vermelhas e azuis de diversos tamanhos e de maior calibre.

Secundárias: aparecem por doenças adquiridas no decorrer da vida e são de tratamento mais difícil. São erroneamente chamadas de “varizes internas“, pois estas não existem. Existem sim, problemas sérios de doenças nas veias internas, definidas como secundárias e popularmente chamadas de internas.

               Há, também, uma maneira simplista de classificá-las:

Leves: embora seja uma doença, não causam um problema de saúde imediato, sendo mais uma preocupação estéticas.

Graves: causam sérios problemas, como: sangramentos, úlceras (feridas), eczema, infecções, vermelhidão, manchas, espessamento da pele, dor, flebite e mesmo a embolia pulmonar. Felizmente são raras nas varizes primárias, mas que põe em risco até a vida do paciente. 

               Um terceiro modo de classificação pode ser assim colocado:

Varizes de Grosso Calibre (safenas ou raízes): quando as veias maiores da superfície se dilatam.

Colaterais (troncos). 

Reticulares Microvarizes (galhos): quando são os ramos destas veias que se dilatam ou é a fase inicial da doença, trajetos azulados vistos sob a pele.

Telangiectasia (vasinhos ou folhas): nome técnico dado à dilatação das veias da própria pele. Significa: tele de longe, angio de vaso e ectasia da dilatação, portanto, dilatação do vaso distante.

               Mais uma forma de classificação, chamada de CEAP – Classificação Estético Funcional ou “Classificação de Francischelli“, utilizada no mundo inteiro para as pesquisas científicas, desenvolvida por médicos da Clínica Naturale. Por ser muito complexa não é utilizada na prática do atendimento de pacientes. Divide os pacientes portadores de varizes em:

Tipo 1: são varizes leves que não expõem os seus portadores a risco de complicações imediatas, embora possam provocar manchas e sangramentos no futuro. São também chamadas de IVIPE – Insuficiência Venosa de Importância Predominantemente Estética, portanto, mais ligadas às correções estéticas. Caracteriza a presença das:

telangiectasias (vasinhos): são as pequenas veias da pele, da espessura de um fio de cabelo, avermelhadas ou azuladas quando um pouco maiores, mas que estão na intimidade da pele. Apresentam vários formatos, desde pequenos riscos, até grandes arborizações. Podem estar presentes em todos os locais dos membros, atingindo: a coxa, a perna, o glúteo e em alguns casos até a região das costas.

telangiectasias combinadas: ocorre quando uma veia provoca refluxo para a pele, criando vasinhos para acomodar o sangue. O tratamento então é retirar os vasinhos, mas também a veia que provoca o refluxo ou acúmulo. 

veias reticulares (microvarizes): são maiores e se apresentam em trajetos longos, azulados e estão sob a pele, porém intimamente relacionadas. Estão freqüentemente ligadas as telangiectasias. É muito freqüente a associação de telangiectasias da face lateral da coxa com estas veias reticulares, que se estendem para a região lateral do joelho e atinge até a perna. Apesar de ser um problema de saúde (uma doença), não causam riscos imediatos, atingindo mais a auto-estima do paciente, mas que num longo prazo poderá provocar raros problemas como sangramentos.

Tipo 2: são aquelas que afetam a saúde, tanto funcional como de aparência estética, identificadas como IVIFE – Insuficiência Venosa Funcional e Estética. São as veias de médio e grande calibre. Este tipo já se apresenta realmente como uma doença, envolvendo riscos e problemas para o paciente e por isso deve ser tratada. Neste caso, os dois problemas devem ser considerados, pois durante o tratamento pode ser corrigida a doença funcional (circulatório) e o fator estético das pernas do paciente.

Tipo 3: podem ser leves ou graves dependendo do grau de acometimento, mas a doença já está presente, prenunciando problemas para o futuro. É a IVFA – Insuficiência Venosa Funcional Assintomática, portanto, varizes que causam problema de saúde funcional, sem que o paciente tenha preocupações estéticas e que ainda não apresentaram complicações. Em alguns casos podem atingir grandes dimensões e o tratamento é totalmente voltado mais para as questões funcionais da doença venosa.

Tipo 4: as varizes graves e as que podem provocar sérias complicações. São as IVFS – Insuficiência Venosa Funcional Sintomática, onde incluem todas as situações de varizes sem a questão estética, cujos pacientes apresentam um quadro crônico, sem tratamento e que já provocaram complicações. O aparecimento das complicações leva à incapacitação do paciente e até mesmo, ao risco de vida. As mais freqüentes são: edemas, as tromboflebites, as úlceras (feridas) de perna, as hiperpigmentações, o eczema venoso, as hemorragias, a fibrose, a dermatite ocre, as infecções em geral, o quadro de dor e a temível Embolia Pulmonar. A questão a se concentrar é a da doença, que é muito grave, podendo causar sérias restrições para o portador.

COMO SURGEM AS VARIZES

               O defeito nas veias está nas válvulas e nas suas paredes. Existem os seguintes tipos de veias nos membros inferiores:

As Superficiais: que ficam sob a pele, na camada de gordura e que podem ser visíveis.

As Profundas: que ficam no meio da musculatura da perna e não são visíveis.

As Comunicantes: que ligam as veias superficiais e profundas.

               O sangue nas veias é orientado pelas válvulas, sempre da veia superficial para a profunda, através da comunicante, impedindo que o sangue faça o caminho errado, descendo ao invés de subir, quando a pessoa está de pé ou sentada. O Sistema Circulatório junto aos membros inferiores apresenta a seguinte condição funcional:

As Artérias: levam o sangue do coração para todo o corpo e depois de oxigenar e alimentar as células retorna para o coração através das veias. Quando a pessoa está em pé ou sentada, o sangue vai para o pé com facilidade (gravidade).

As Veias: apresentam duas condições, a saber:

pessoas cujas válvulas e paredes são normais: o sangue aguarda a oportunidade de voltar, sem causar nenhuma alteração.

pessoas em que as válvulas estão doentes: acontece, então, uma inversão no caminho do sangue, que passa a ir de cima para baixo e da veia profunda para a superficial. Este fato provoca um aumento do volume sanguíneo entro da superficial, provocando dilatação e aparecimento das varizes.

PRESSÃO SANGUÍNEA ARTERIAL

               Existe comunicação entre as: varizes, microvarizes e os vasinhos. Tudo ocorre como se fosse uma rede, que transmite a pressão do volume de sangue. Quem dilata primeiro é quem recebe maior volume de sangue no sentido errado (de cima para baixo e de dentro para fora), o inverso do normal (de baixo para cima e de fora para dentro), ou onde o sangue fica mais represado. A veia da pele gera o vasinho (dilatação das micro-veias) e o aparecimento das varizes estão diretamente ligadas à dilatação as veias superficiais maiores. Se o refluxo (caminho inverso do sangue) ou o acúmulo de sangue atinge só uma parte das veias, só estas se dilatarão.

Coração Periférico (Panturrilha): o sangue volta para o coração através do coração periférico, que na verdade, existe. É a musculatura da panturrilha (batata da perna). Mas este coração só funciona quando nos movimentamos, contraindo e relaxando o músculo da perna que impulsionam o sangue para cima realizando a circulação.

Veias Safenas: todas as veias dos membros inferiores estão interligadas. É como se fosse uma árvore, onde as safenas são as raízes, os seus ramos são os troncos, as microvarizes, são os galhos, e os vasinhos são as folhas. Embora sejam veias superficiais, são pouco importantes para a circulação normal da perna. Pelo fácil acesso, extensão e o bom calibre, mais as paredes espessas, podem ser retiradas sem problemas para substituir as coronárias (artérias principais do coração) ou outros vasos quando ocluídos. As safenas são espécies de “estepe“ de vasos do corpo. Outro fator de retirada está na sua ligação com todas as veias da superfície da perna, freqüentemente envolvidas na doença das varizes, que as deixa muito dilatadas. Anatomicamente possuímos 4 veias Safenas, 2 em cada membro:

Safena Magna: é uma veia que vai desde a parte interna do tornozelo até a virilha, correndo pela parte de dentro da perna e coxa.

Safena Parva: vai desde a parte lateral do tornozelo, até o joelho, correndo pela parte posterior da perna. Esta veia ficou famosa pela chamada operação de “ponte de safena“, uma cirurgia do coração, que nada tem a ver com as varizes. 

LEMBRETES

As informações contidas neste artigo são da inteira responsabilidade de: Moriel Sophia – Sinaten 0880. Esta terapia auxilia o tratamento, mas não dispensa o “médico” e a presente sugestão somente deverá ser utilizada por alguém previamente diagosticada por um profissional da saúde. É permitida a reprodução total ou parcial, desde que citada a fonte.