CÂNCER

Tipos de Meningeomas

Ângulo pontocerebelar

               Os tumores (neoplasias) de ângulo pontocerebelar representam de 8 a 10 % dos tumores intracranianos, sendo que, dentre eles é o segundo mais freqüente, representando 3 a 15 % dos casos, só perdendo para o Schwannoma do vestibular. O restante dos tumores dessa região anatômica é representado por: cistos (cavidade com substância mole) epidermóides, metástases, Schwannomas de outros pares cranianos e cistos aracnóides, entre outros.

               Clinicamente, tais lesões podem apresentar sinais e sintomas de: perda auditiva progressiva (85% dos casos), zumbido (75% dos casos), tontura (61% dos casos), desequilíbrio e alterações de outros pares cranianos. São mais freqüentes na faixa etária de 40 a 60 anos e em pacientes do sexo feminino, com manifestações clínicas similares às do Schwannoma do vestibular. A presença de neuropatias (doenças do Sistema Nervoso) é mais comum nos meningiomas do que nos Schwannomas, sendo que a hipoestesia (sensibilidade táctil baixa) hemifacial por comprometimento do nervo trigêmeo presente em 33 a 35 % dos pacientes com meningioma.

               A abordagem cirúrgica segue os mesmos princípios que a cirurgia para o Schwannoma: remoção do tumor com preservação da função auditiva e do nervo facial sempre que possível. No meninigioma em especial, três aspectos distintos devem ser considerados:

recorrência: maior tendência e portanto, a retirada de toda a lesão deve ser priorizada.

localização atípica: do nervo facial, sendo importante a dissecção cuidadosa para minimizar seus riscos de lesão.

restauração da audição: em pequeno número de casos, pois acredita-se que este tumor lesa as estruturas adjacentes por compressão, e não por invasão.

Moriel Sophia

Cromoterapeuta – Sinaten 0880

Meningioma anaplásico 

               É um tumor originado do exotélio aracnóideo que reveste o Sistema Nervoso Central – SNC. Sua incidência e tipo histológico maligno são idênticos aos demais tumores intracranianos já descritos. Acomete principalmente homens na sexta década de vida. Esse tipo de lesão deve ser ressecado cirurgicamente, o mais radicalmente possível, sendo complementada por radioterapia e quimioterapia em alguns casos. A quimioterapia mostra-se ineficaz e o tratamento complementar de imunoterapia, braquiterapia ou rádiocirurgia ainda não estão bem elucidados. O uso de antagonistas do progesterona, do tamoxifeno está sendo estudado como tratamento para o meningioma anaplásico, porém ainda não devem ser utilizados de rotina. A imunoterapia é uma opção no manejo quando não houver resposta com os outros tratamentos.

               O objetivo do trabalho é mostrar a importância da remoção radical dos meningiomas anaplásicos e aprofundar conhecimentos a respeito de sua: patologia, sinais, sintomas, diagnóstico e tratamento.

               Apesar disso, a recorrência pós-cirúrgica é de 44% no intervalo de três anos, tendo sido observado uma sobrevida de cinco anos, em 58% dos pacientes submetidos à ressecção parcial e radioterapia, sendo esse resultado similar aos dos tratados com ressecção cirúrgica completa.

               O meningioma do tipo anaplásico pode ser a apresentação inicial do meningioma ou a recorrência do benigno. O maligno incide com maior freqüência no sexo masculino. As causas podem ser tanto:

exógenas: incluindo fatores como traumas, vírus e irradiação craniana.

endógenas: ocasionadas por ação de hormônios ou fatores de crescimento. 

Aracnóide: diz-se de ou membrana serosa, delgada e transparente que envolve o cérebro e a medula espinhal, situando-se entre a dura-máter e a pia-máter que se assemelha a uma aranha ou à sua teia, que é constituída por hifas entrelaçadas de modo frouxo, apresentando grandes espaços vazios (diz-se de micélio). 

Meningiomas para-selares

               Cerca de 40% ocorrem na base do crânio e 10% nas regiões para-selares, incluindo: a região da asa do esfenóide, bulbo olfativo, tubérculo e diafragma selares. São tumores comuns na idade adulta, com pico de incidência ao redor dos 45 anos de idade, tendo nítido predomínio no sexo feminino (60% dos casos).

               A impregnação da dura-máter adjacente ao meningioma é sinal específico deste tipo de tumor. O envolvimento dos vasos adjacentes pode determinar compressão da luz vascular. Nestes casos é avaliado o comprometimento das estruturas vizinhas, especialmente: do seio cavernoso (paresia – perda da motricidade do nervo oculomotor, globo ocular ou sensorial da divisão oftálmica do nervo trigêmeo), a compressão da haste hipofisária ou o componente intra-selar, a extensão supra-selar e a relação com o quiasma óptico, o que explica as alterações visuais encontradas (varia da diplopia – visão dupla à amaurose – cegueira total ou parcial). As principais queixas observadas foram: cefaléia e alterações visuais, tendo apenas um caso cursado com hiperprolactinemia, ou seja, disfunção hipotálamo-hipofisária mais freqüente na prática endocrinológica, não havendo nenhuma outra alteração hormonal que evidenciasse maior comprometimento do referido eixo. O aspecto encontrado com mais freqüência foi o de massa para-selar.

               Os meningiomas para-selares podem simular macro-adenomas hipofisários, sendo diferenciados por apresentar: multilobulações, localização excêntrica e lateral na cisterna supra-selar, extensão para o seio cavernoso e órbita, componente intra-selar pequeno e grande componente extra-selar e muitas vezes sela turca de tamanho normal, podendo apresentar alterações ósseas.

               O diagnóstico precoce é o fator mais importante no prognóstico do paciente em relação a recuperação visual, morbidade e mortalidade. A abordagem cirúrgica desses tumores é preferencialmente por via trans-craniana (subfrontal), devido à possibilidade de aderências às meninges, possibilidade de fístula liquórica e outras complicações. 

Meningiomas da goteira olfatória

               Representam 8-18% dos intracranianos e geralmente são diagnosticados quando alcançam grande tamanho (maior diâmetro superior a 4 cm) e o local de inserção dural fica difícil de ser diferenciado. O desenvolvimento das técnicas de imagem, que permitem um diagnóstico mais precoce do tumor e o aprimoramento das técnicas cirúrgicas e anestésicas ocorridos nas últimas décadas, levou a uma queda significativa na morbidade e mortalidade associadas ao tratamento destes tumores.

               Estão localizados na linha média da fossa craniana anterior e podem ter origem de vários sítios: placa cribiforme, plano esfenoidal, tubérculo da sela e diafragma selar. São convencionalmente subdivididos em dois grupos, devido apresentar sintomatologia, dificuldade e riscos cirúrgicos diferentes:

goteira olfatória: quando crescem na região da placa cribiforme.

plano esfenoidal: sutura fronto-esfenoidal supra-selares. 

               Há predomínio de pacientes do sexo feminino em relação ao masculino e a idade variou de 23 a 70 anos (média: 51 anos). Os sintomas predominantes foram: cefaléia, perda visual bilateral e unilateral, alteração do comportamento, anosmia (diminuição ou perda absoluta do olfato), crise convulsiva.

               Crescem na linha média da fossa anterior deslocando os tratos olfativos lateralmente e quiasma óptico posteriormente. São nutridos primordialmente por ramos anteriores e posteriores da artéria oftálmica. Podem causar alterações hiperostóticas variáveis no plano etmoidal e esfenoidal. A presença de hiperostose na base do frontal corresponde a 38 a 77% das séries pesquisadas na literatura. Erosão extensa com crescimento para baixo é muito menos comum e geralmente não é uma invasão e sim destruição da base do crânio na sua região mais frágil, a lamina cribosa do etmóide. Tal fato permitir a proliferação na cavidade nasal e seio maxilar e órbita. Alguns autores relataram expansão para os seios subfrontais em até 46% dos seus casos, isto parece ser muito mais freqüente que o descrito por outros autores. Pesquisadores demonstraram que a hiperostose em meninigeomas se deve a invasão direta do osso pelo tumor.

               Os principais sintomas achados são os sinais de compressão do lobo frontal, como: alteração de comportamento, apatia, alteração visual, cefaléia e anosmia. No diagnóstico complementar a TC é importante para delimitar as alterações ósseas associadas da base do crânio e a RM para delimitar as relações com os nervos ópticos, hipotálamo e estruturas vasculares.

                A principal causa de mortalidade cirúrgica é a lesão de artérias cerebrais, como carótida e cerebrais anteriores e ou lesão de pequenos vasos perfurantes que se dirigem ao hipotálamo e que podem causar alterações diencefálicas no pós-operatório imediato, como: diabetes insipidus, hipertermia, hiperglicemia. Nas grandes séries da literatura a mortalidade cirúrgica alcançou 33% na era pré-microscopia, atualmente várias séries demostraram mortalidade de 0%.

               Outras complicações freqüentes são fístulas liquórica e meningite, que são mais freqüentes quando procedimentos mais agressivos, com abertura do seio etmoidal, utilizados durante cirurgia.

               A cirurgia é o fator principal na prevenção de recorrência precoce e tardia destes tumores que pode variar de 0 a 41%, tendo como objetivo a remoção completa do tumor, ressecção do osso hiperostótico e remoção e coagulação da dura-máter da base frontal. Existe a discussão com o manejo da invasão óssea para prevenir a recorrência tumoral e crescimento nos seios paranasais. Apesar das ressecções amplas inclusive com etmoidectomia serem preconizadas por alguns autores, outros se limitam à retirada óssea evitando a entrada no seio paranasal, julgando que o risco de fístula e infecção é maior que o de recidiva.

               A recorrência pode ser de até 19% em 20 anos, seus achados mostraram que a coagulação da base, invasão óssea e consistência mole do tumor são fatores de risco para recorrência. Outros aspectos do tumor como lobulação, presença de edema e ausência de calcificação, podem ter influência na recidiva da lesão.

               Em conclusão, com as técnicas microcirúrgicas atuais, os resultados das ressecções dos meningeomas da goteira olfatória têm sido bastante satisfatórios, com grande índice de exerese total e baixo nível de complicações. A necessidade de realização de cirurgias mais radicais com abertura do seio etmoidal para a prevenção de recorrência ainda é discutível, necessitando estudos com seguimentos maiores destes pacientes. 

Meningiomas múltiplos

               Definidos como a presença de mais do que um dentro do Sistema Nervoso Central – SNC, independentemente de se apresentarem simultaneamente ou separados no tempo, ou ainda, de estarem localizados em compartimentos diferentes.

                Somente 1% a 2% ocorre em crianças na idade de 1 a 16 anos. Os tumores meníngeos (meningioma e tumores meningeais malignos mal-diferenciados) representam 1,6% de todos os tumores do Sistema Nervoso Central – SNC até os 16 anos. É, portanto um meningioma raro em crianças, afetando mais aos meninos. As neoplasias pediátricas são geralmente benignas e de crescimento lento, derivadas das células meningoteliais aracnóideas e que incluem tumores gliais e os não-gliais, que diferem significativamente em localização e biologia dos tumores dos adultos. Podem ser afetadas:

crianças: além de raros, são diferentes dos tumores do adulto, apresentando:

meduloblastoma: é o mais freqüente da criança e infratentorial, o que quer dizer, que está alojado no compartimento intracraniano e na região onde se localiza o tronco encefálico e cerebelo, com um prognóstico pior do que nos adultos, pois os tumores tendem a crescer mais rapidamente, ter grandes dimensões e sofrerem mais freqüentemente alterações malignas e maiores taxas de recorrência.

áreas císticas: do tecido neuroepitelial (células sensoriais adequadas à recepção de estímulos externos) central mais freqüente do que em adultos. Alterações císticas, que tornam o diagnóstico muito mais difícil e são mais comuns no primeiro ano de vida. Mais da metade dos meningiomas císticos em adultos são meningoteliomatosos.

de células claras: tipo mais raro e agressivo, com predileção pelo grupo etário mais jovem.

influências genéticas: como um locus no cromossomo 22 em paciente com forma central de neurofibromatose (NF2), podem estar relacionadas com a ocorrência de múltiplos meningiomas. Monossomia 22, com ou sem anormalidades cromossômicas, é achado comum no tipo espontâneo. 

Rabdóide 

                Relato de tumores com morfologia atípica, histopatologia definida como rabdóide (forma de vareta ou bastonete) só foi descrito recentemente, mas de grande importância o reconhecimento deste “fenótipo“, sendo a hipótese mais aceita que tais lesões sejam transformações dos meningiomas. São descritos como tumores de comportamento extremamente agressivo, com êxito letal devido à recidiva local da lesão, apesar de radioterapia e quimioterapia.

                O termo “rabdóide“ foi introduzido em 1978 por Beckwith e Palmer, em referência a um subgrupo de tumores renais pediátricos, da classe dos tumores de Wilms, devido ao fato de que as células de alguns destes tumores apresentavam semelhanças com rabdomioblastos (extra-renais) à microscopia óptica. Embora tumores rabdóides “puros“ não seja raro no SNC, a ocorrência de características morfológicas semelhantes em tumores primários “convencionais“ do SNC é de baixa freqüência.

                Em adultos, cerca de 90% dos meningiomas são supratentoriais, referindo-se à divisão da dura-máter chamada tenda do cerebelo, onde estão alojados o diencéfalo e o córtex. As localizações mais comuns são: a para-sagital, a foice, a convexidade e a asa do esfenóide. Vários fatores estão provavelmente implicados na origem e/ou crescimento destes tumores, entre os quais: trauma, irradiação prévia, fatores hormonais. Dependendo da localização da lesão, o paciente pode apresentar sinais de: hipertensão intracraniana, déficit focal, crise convulsiva ou déficit visual.

               Diante de lesões tão pouco freqüentes, não existem na literatura protocolos estabelecidos para tratamento neurocirúrgico. Quanto ao tratamento deve se o mais precoce, com ressecção cirúrgica a mais completa possível, incluindo os procedimentos radioterápicos. Tal agressividade no tratamento nicial justifica-se diante do comportamento extremamente maligno destas lesões nos relatos disponíveis. Avaliação oncológica deve ser considerada para indicação de quimioterapia. 

Microscopia: tumores com morfologia rabdóide apresentam camadas de células com núcleos excêntricos, citoplasma eosinofílico (aumento anormal de eosinófilos, defensivos do organismo), de abundância variável e inclusões para-nucleares hialinas (transparentes). Há elevado índice mitótico (duplicação celular) na maioria dos casos. As lesões apresentam áreas com diferenciação meningotelial do ponto de vista microscópico, ultra-estrutural e imuno-histoquímico. Apesar de existirem critérios diagnósticos para os tumores rabdóides renais, não há ainda definição dos critérios para estes tumores nos sítios extra-renais, possivelmente em decorrência da raridade destas lesões. A literatura sugere que a presença desta morfologia rabdóide é indicativa de comportamento extremamente agressivo destas lesões. 

Meningiomas invulgares

               Um caso de menigeoma intradiplóico, produzindo oclusão parcial do seio longitudinal superior, responsável por perturbações da visão e um outro caso, de meningeoma lipomatoso, com grande conteúdo adiposo e muito calcificado, que foi um achado na investigação de uma fístula de liquor do andar anterior e são descritos como formas atípicas de meningeoma.

Meningioma x Carcinoma de mama

               Relatos de casos publicados sobre uma possível associação não são incomuns na literatura. O estudo mais recente apresenta uma análise retrospectiva de coorte (grupo de risco), baseada na população, que avaliou risco de carcinoma de mama subseqüente em mulheres que tinham um diagnóstico de meningioma e risco de meningioma subseqüente em mulheres com um diagnóstico de carcinoma de mama.

               A medida da associação é o risco relativo. É descrita como a taxa de incidência padronizada (SIR), tirada dos dados do registro de câncer da região ocidental do estado de Washington e estimativas da população constante do censo para a mesma região. Taxas de incidência de um segundo tumor primário foram comparadas entre coortes identificadas de meninigioma e carcinoma de mama e a população geral compreendida pelo período de 1992-1998.

               Esses resultados sugerem que o risco é moderadamente elevado de meningioma entre mulheres que tiveram carcinoma de mama e o risco de carcinoma de mama em mulheres que tiveram menigioma. Fatores de risco compartilhados podem ser responsáveis por essas associações bidirecionais relativamente fracas encontradas neste e em outros estudos.

SUGESTÃO CROMOTERÁPICA

 Meningiomas 

               Como é que devemos tratar doenças tão centralizadas em pequenos espaços com a CROMOTERAPIA? A medicina abre a cabeça (invasivamente) e retira o mal que afeta o cérebro. As CORES não são invasivas e ficam restritas às aplicações na área craniana. O máximo que podemos fazer é trocar as CORES e movimentá-las de modo a que auxiliem na penetração delas junto ao local afetado. Na verdade, a diferença existente entre esta anomalia e as já apresentadas não existe, pois estamos tratando de temas sobre o Sistema Nervoso Central – SNC. Portanto, vamos resumir cada uma das manifestações cancerígenas já analisadas neste trabalho, para podermos colocar as CORES necessárias ao apoio às pessoas que sofrem destes males, a saber:

Ângulo pontocerebelar: são representados por: cistos (cavidade com substância mole) epidermóides, metástases, Schwannomas de outros pares cranianos e cistos aracnóides, entre outros. Tais lesões apresentam: perda auditiva progressiva (85% dos casos), zumbido (75% dos casos), tontura (61% dos casos), desequilíbrio e alterações de outros pares cranianos. Apresenta hipoestesia (sensibilidade táctil baixa) hemifacial por comprometimento do nervo trigêmeo (33 a 35 % dos pacientes) com meningioma.

Meningioma anaplásico: deve ser ressecado cirurgicamente, o mais radicalmente possível. A recorrência pós-cirúrgica é de 44% no intervalo de três anos, com sobrevida de cinco anos (58% dos pacientes). As causas podem ser tanto: exógenas como endógenas.

Meningiomas para-selares: ocorrem 40% na base do crânio e 10% nas regiões para-selares. Impregna a dura-máter adjacente ao meningioma, envolvendo os vasos que determinam a compressão da luz vascular. É avaliado o comprometimento das estruturas vizinhas, especialmente: do seio cavernoso (paresia – perda da motricidade do nervo oculomotor, globo ocular ou sensorial da divisão oftálmica do nervo trigêmeo), a compressão da haste hipofisária ou o componente intra-selar, a extensão supra-selar e a relação com o quiasma óptico, o que explica as alterações visuais encontradas (varia da diplopia – visão dupla à amaurose – cegueira total ou parcial). As principais queixas observadas foram: cefaléia e alterações visuais, hiperprolactinemia (disfunção hipotálamo-hipofisária).

Meningiomas da goteira olfatória: São 8 a 18% dos intracranianos e geralmente são diagnosticados quando alcançam grande tamanho. Localizados na linha média da fossa craniana anterior, podem ter origem de vários sítios: placa cribiforme, plano esfenoidal, tubérculo da sela e diafragma selar. São convencionalmente subdivididos em dois grupos, devido apresentar sintomatologia, dificuldade e riscos cirúrgicos diferentes: goteira olfatória e plano esfenoidal. Os sintomas predominantes são: cefaléia, perda visual bilateral e unilateral, alteração do comportamento, anosmia (diminuição ou perda absoluta do olfato), crise convulsiva. Crescem na linha média da fossa anterior deslocando os tratos olfativos lateralmente e quiasma óptico posteriormente. São nutridos primordialmente por ramos anteriores e posteriores da artéria oftálmica. Podem causar alterações hiperostóticas variáveis no plano etmoidal e esfenoidal, com hiperostose na base do frontal em 38 a 77% das séries pesquisadas. Prolifera, também, na cavidade nasal e seio maxilar e órbita. Os principais sintomas são os sinais de compressão do lobo frontal, como: alteração de comportamento, apatia, alteração visual, cefaléia e anosmia. Diagnósticos complementarem delimitam alterações ósseas associadas da base do crânio e as relações com os nervos ópticos, hipotálamo e estruturas vasculares. A lesão de artérias cerebrais é a principal causa de mortalidade cirúrgica, como da carótida e cerebrais anteriores e ou lesão de pequenos vasos perfurantes que se dirigem ao hipotálamo e que podem causar alterações diencefálicas no pós-operatório imediato, como: diabetes insipidus, hipertermia, hiperglicemia. A mortalidade cirúrgica alcançou 33% na era pré-microscopia e atualmente várias séries demostraram mortalidade de 0%. Outras complicações freqüentes são fístulas liquórica e meningite, que são mais freqüentes quando procedimentos mais agressivos, com abertura do seio etmoidal, utilizados durante cirurgia. A recorrência demonstra que fatores de risco são: a coagulação da base, invasão óssea e consistência mole do tumor.

Meningiomas múltiplos: mais do que um, independentemente de se apresentarem simultaneamente ou separados no tempo, ou ainda, de estarem localizados em compartimentos diferentes. Representam 1,6% de todos os tumores do Sistema Nervoso Central – SNC até os 16 anos, portanto raro em crianças, afetando mais aos meninos, sendo as neoplasias pediátricas geralmente benignas e de crescimento lento. 

Rabdóide: de comportamento extremamente agressivo, com êxito letal devido à recidiva local da lesão, sendo que cerca de 90% dos meningiomas são supratentoriais em adultos, onde estão alojados o diencéfalo e o córtex. As localizações mais comuns são: a para-sagital, a foice, a convexidade e a asa do esfenóide. Vários fatores estão provavelmente implicados na origem e/ou crescimento destes tumores, entre os quais: trauma, irradiação prévia, fatores hormonais. Dependendo da localização da lesão, o paciente pode apresentar sinais de: hipertensão intracraniana, déficit focal, crise convulsiva ou déficit visual.

Meningiomas invulgares: menigeoma intradiplóico com oclusão parcial do seio longitudinal superior, responsável por perturbações da visão e meningeoma lipomatoso, com grande conteúdo adiposo e muito calcificado, achado na investigação de uma fístula de liquor do andar anterior e são descritos como formas atípicas de meningeoma.

Meningioma x Carcinoma de mama: possíveis associações não são incomuns na literatura. Os resultados sugerem que o risco é moderadamente elevado de meningioma entre mulheres que tiveram carcinoma de mama e o risco de carcinoma de mama em mulheres que tiveram menigioma.

SUGESTÃO CROMOTERÁPICA
COR	LOCAL / TRATAMENTO
PRETA / MARROM / VERMELHA / LARANJA / AMARELA + 8C	Local (efeito antineoplásico, com a destruição seletiva das células neoplásicas sem destruição das células normais).
VIOLETA	Corpo (fortalece o Sistema Imunológico e impede a metástase celular).
LARANJA	Cabeça (região não ideal para aplicação desta COR e que deverá ser avaliado o risco na eliminação do conteúdo adiposo e calcificações presentes numa fístula de líqüor) / Ouvidos (auxilia o auditivo quanto à perda progressiva, zumbidos e tontura, bem como, na hipestesia hemifacial do trigêmeo) / Olhos (auxilia na motricidade do nervo ocular ou sensorial do trigêmeo) / Nariz (auxilia na motricidade do nervo ocular ou sensorial do trigêmeo).
VERDE / VIOLETA / AZUL	Local (antibiótico necessário para qualquer pós-operatório de rececção tumoral) / Cabeça (tratar de fístulas liqüóricas e meningites).
7 VERDES	Cabeça (como vasodilatador, retira a compressão vascular e a hipertensão intracraniana/ na hiperprolactinemia, relaxa a pituitária com redução da prolactina no sangue / no diagnóstico da ocorrência inicial de hiperostose craniana) / Olhos (quando diagnosticada a ocorrência de onosmia).
VERDE / ÍNDIGO / AZUL	Cabeça (trabalha a região, retirando os sintomas da cefaléia).
AMARELA–Limão	Corpo (complementa o trabalho do organismo em retirar o excesso de prolactina e glicose no sangue).
VERDE / AZUL	Corpo (quando da ocorrência de convulsões / na hipertermia).
VIOLETA	Cabeça (cauteriza as lesões arterias cerebrais).
VERDE / ROSA / AZUL / ÍNDIGO	Cabeça (descomprime a área hemorrágica, dissolvendo o sangue).
AMARELA / ÍNDIGO	Pâncreas (para tratamento de crises diabéticas).
ÍNDIGO	Intestinos (dissolver as gorduras de alimentos ingeridos pela deficiência do organismo frente à diabétes).
VERDE / ROSA / AZUL	Cabeça (quando da presença de sangue no interior do crânio) / Rins (liberar os órgãos, em função do excesso de proteínas que desfavorecem o funcionamento dos néfrons no diabetes insipidus).

LEMBRETES

Este artigo é da inteira responsabilidade de: Moriel Sophia – Cromoterapeuta – Sinaten 0880. Esta terapia auxilia o tratamento, mas não dispensa o “médico” e a presente sugestão somente deverá ser utilizada por aquele previamente diagnosticado por um profissional da saúde. Estas informações possuem apenas caráter educativo e é permitida a reprodução total ou parcial, desde que citada a fonte.